腫瘤是否能靠手術切除乾淨?癌細胞是否已轉移需改變療法?
這些問題的解答端靠精密的療前評估。
手術、放射線治療、化學治療以及標靶治療是非小細胞肺癌常見的治療方式。
但是大約將近八成非小細胞肺癌病患在初診時,即被診斷為第三期或第四期的癌症,這些病患中除了部分病患(stage IIIA)適合手術切除之外,其他stage IIIB及stage IV的病患由於癌細胞侵犯程度已深,且多已發生遠端轉移,因此採取的治療多以全身性化學治療或標靶治療為主。至於選用哪一種治療方式則取決於病患本身日常體能狀態、腫瘤細胞型態以及表皮生長因子接受器;簡稱EGFR)是否產生突變。
將肺部原發性腫瘤及侵犯之淋巴結切除,為達完全治癒之目的。
※依病灶的情形和侵犯程度可分為:
▲楔形或肺節切除術:腫瘤僅位於一個肺葉,就可以只切除部分的肺葉,保留較多的肺功能。常用在初期的病灶。若是肺功能不佳或健康狀況不佳,亦適合此手術。
▲單一肺葉切除術:腫瘤僅限於一個肺葉,適合腫瘤大於2公分以上,有淋巴結轉移者。
▲全肺切除術:腫瘤生長的位置非常靠近主支氣管,或是已侵犯多個肺葉時,為求腫瘤的完全切除,需將單側肺葉全切除。此手術風險相當高。
手術方式:
▸▸傳統開胸手術:手術傷口大,需切斷1-2根肋骨,術後傷口疼痛,恢復時間長,發生併發症的比例也較高。
▸▸胸腔鏡微創手術:傷口較小,術後恢復快,疼痛減輕,對於胸壁肌肉及神經損傷較少。近年來除了傳統胸腔鏡與單孔胸腔鏡之外,還有不須插管的麻醉方式下,完成手術的不插管胸腔鏡。
化學治療就是利用抗癌藥物,透過口服或注射的方式至全身,毒殺生長分裂快速的癌細胞,以降低或清除癌症病人體內的癌細胞,進而達到治療的效果。目前治療藥物有多種組合,也可能會與其他治療方式,例如放射治療,免疫治療..等併用。
接受化學治療的時間將因腫瘤大小與期別及目的而不同:可能是於術前,先以化療縮小腫瘤再手術的前導性化療,或者是術後的輔助治療,以清除殘餘的癌細胞,也可能是因無法手術,為控制疾病進展的治療選項之一。
癌細胞對於放射線具高度敏感性,因此可以高能量輻射線造成癌細胞損傷與破壞,阻礙癌細胞生長。
臨床上,手術前、後或無法手術的病人,都可能採用放射線治療。有時也會與化學治療同步進行。若有遠端轉移,例如腦轉移,亦會使用腦部放射治療控制病情進展。
臨床治療計畫中,都是採取分次的放射治療,也可使照野內的正常細胞能夠治療的療程內修復。
※肺癌的放射治療技術包括:
手術方式:
●強度調控放射治療(IMRT):採用多個治療角度及射束調節,可根據腫瘤形狀及深度分布,減少對於周圍正常組織的傷害。
●弧形調控放射治療(VMAT):放射治療射束是以弧形動態連續照射,亦可做強度調控,讓高劑量盡量集中於腫瘤區域,提高治療效果。
●三度空間順形放射治療(3D-CRT):利用三度空間的概念將劑量順著腫瘤的形狀分布,將劑量集中,減少組織與重要器官的劑量。
●「立體定位消融放射治療(SABR)」 或「立體定位身體放射治療(SBRT)」:使用高強度放射劑量,少次數的治療方式殺滅腫瘤細胞,搭配影像導引或呼吸調控技術,提高放射位置之精準度。適用於早期肺癌,照野小,可局部給予極高劑量,一般的治療次數為10次以內。
放射治療的設備有很多,例如:伽瑪刀(Gammaknife)、電腦刀(Cyberknife)、螺旋刀(Tomotherapy)、質子刀(Proton therapy)..等。但都有其治療的適應症與健保條件。須以臨床治療需要及經過醫師評估,選擇適合的方式。
肺癌腫瘤帶有的基因突變,是可驅動癌症生長的基因組,使用藥物阻斷此類突變的基因,稱之為標靶治療。
肺腺癌晚期患者對其腫瘤進行基因檢測,若篩檢出其突變的基因,配合標靶藥物來做治療可明顯的使腫瘤體積縮小,延緩疾病進展,並維持病患生活品質。
免疫治療主要就是透過啟動免疫系統反應,從而辨識及攻擊癌細胞。
目前使用的方式是將病人的腫瘤組織切片後進行特殊染色,藉由腫瘤細胞上的特殊標記來辨識療效。
現行在免疫藥物上,有兩種機轉作用,包括CTLA-4和PD-1/PDL1。可能單獨使用,或是與化療、或抗血管新生抑制劑合併治療。
●微波消融術(Microwave ablation, MWA):在電腦斷層導引下,以微波探針置入腫瘤處,所導入之微波能量為一種高頻率電磁波,其頻率介於900MHz到10GHz之間,以每秒20-50億次高速震動,分子摩擦產生高溫,而造成局部癌細胞凝固性壞死。如果較大的腫瘤,則須多支分次的進行。若配合其他療法,可以提高療效。對於晚期、復發或是無法手術的病人,是一種新的治療選擇,但仍有其禁忌限制,例如凝血功能異常。
●腫瘤射頻消融術 (Radiofrequency ablation, RFA):是目前最廣泛使用的腫瘤消融技術。於超音波、電腦斷層掃描、磁共振造影導引下,將電極針插入腫瘤區域,透過針頭放出無線電射頻(radiofrequency)電波而產熱,溫度達到60℃以上,腫瘤便會被燒灼壞死。由於溫度不是太高,對鄰近組織如血管等危險性較低。但因其治療之限制,可能有殘餘腫瘤復發的機率。
●嵌合抗原受體T細胞療法(chimeric antigen receptor- T cell,CAR-T):取出病人的血液,分離出單核球細胞,再將樹突細胞、自然殺手細胞或殺手T細胞與特定的細胞激素、腫瘤抗原共同培養,藉此活化、增殖免疫細胞,最後再輸入回病人體內,對抗癌細胞。目前此療法仍在起步中,還無法明確地指出能帶來多少的療效。除了費用高,需全自費之外,也要由專責醫院及醫師提出臨床應用申請、附上完整治療計劃向衛福部提出申請。因此需要跟主治醫師詳細討論。
肺癌治療方式不斷研發出新,不僅提供病友更多適切的選擇,也提高了治療的效果。但是,仍需要跟臨床醫師討論適用性。
肺癌治療包括手術,化學治療,放射線治療,標靶治療,免疫治療..等等。依照期別,個人身體健康狀況,採行的治療方式與藥物可能不盡相同。
依據美國國家癌症資訊網指引(NCCN)建議,在一期至三期,手術切除腫瘤與淋巴廓清是首要方式,之後再給予輔助性治療,如化療,放射治療,及依基因變異檢查結果,選擇適合的標靶藥物。